All’Ufficio Elettorale
del Comune di 	San Costanzo

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________
nato/a ___________________________________ il___________________________ ricevuta la notifica della nomina a scrutatore per il referendum popolare confermativo del 22 e 23 marzo 2026, comunica il proprio impedimento ad adempiere a tale compito in quanto
 _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Certo/a che le motivazioni addotte siano sufficienti ed accettate, distintamente ringrazia.

San Costanzo, ______________________  

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(firma)
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Chiede inoltre di essere cancellato/a dall’albo degli scrutatori. 

San Costanzo, ______________________ 

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(firma)
-	Allegare fotocopia documento identità.