RICHIESTA DI CONCESSIONE IN USO DELLA 
SALA CONSILIARE “F. MONTESI”

Il/la sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a_____________________________ il ___________ CF: _________________________e residente a __________________________________ in via __________________________tel. ______________ e-mail ________________________________
in qualità di:  presidente pro-tempore  altro_____________________________________(indicare la carica ricoperta)

 dell'Associazione/Istituzione/Ente ________________________________________________________
 Impresa/Ditta_________________________________________________________________________
iscrizione registro imprese di_______________________________________________________________

con sede  ____________________________________in via _____________________________________
tel ___________________ fax___________________ e- mail ____________________________________
cod. fisc.|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   P. IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

CHIEDE

la concessione in uso della Sala Consiliare “F . Montesi” 

 nella/e seguente/i giornata/e:______________________________________________________________
 Per organizzarvi (titolo dell’iniziativa) _______________________________________________________
 Tipologia dell’evento                   X convegno/conferenza 
     X altro (specificare) _________________________________________ 
IL GIORNO (indicare la data) ……………….………
	Ora inizio	Ora fine	Ore totali	
 Fascia oraria utilizzo  sala				
Si segnala altresì (barrare le voci che interessano):
 l’evento: 
 X è aperto alla cittadinanza           X su invito          Xaltro…………………
Si impegna pertanto ad effettuare il previsto versamento anticipato (€ 55,00 massimo tre ore, € 10,00 per ogni ora in più) con bollettino pago Pa  entro e non oltre 3 giorni antecedenti all’evento. La prenotazione della sala si ritiene perfezionata al momento dell'avvenuto pagamento e comunque al massimo 3 giorni prima della data richiesta. 

Il/La sottoscritto/a s’impegna inoltre 

a)	a riconsegnare il locale al termine dell’uso nello stato in cui lo ha avuto in consegna, provvedendo allo sgombero di tutto quanto non sia di pertinenza; il Comune è comunque esonerato da qualsiasi responsabilità per tutto quanto possa rimanere nei locali o da essi sottratto nonché derivante dall’uso dei locali concessi;
b)	a comunicare all’Ufficio Competente, con la massima sollecitudine, ogni danno o guasto che potesse essersi verificato ai locali e/o impianti;
c)	a non utilizzare i locali per scopi diversi da quelli indicati nella domanda e a non cederli ad altri;
d)	a rispettare la normativa sulle misure di sicurezza, tenendo conto che la sala ha una capienza massima di 99  persone.

Per eventuali informazioni tecniche e organizzative si segnala quale referente il/la Sig./Sig.ra____________________________________ Tel. _______________ Cell.  __________________
E-mail__________________________________________________________________________________
lì, _____________________
Firma del Legale Rappresentante *
__________________________________________
* Allegare copia del documento d’identità del legale rappresentante